Targeting stroke risk and improving outcomes in patients with atrial fibrillation in Latin America / Identificando o risco de acidente vascular cerebral e melhorando desfechos em pacientes com fibrilação atrial na América Latina

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: To examine stroke risk factors, including atrial fibrillation, management and prevention, and stroke outcomes across Latin America. DESIGN AND SETTING: Narrative review conducted at Piedmont Heart Institute, United States. METHODS: The PubMed, Embase and Cochrane databases were searched for stroke AND "Latin America" AND epidemiology (between January 2009 and March 2015). Further studies in the SciELO, World Health Organization and Pan-American Health Organization databases were used to address specific points. RESULTS: Countries categorized as low or middle-income nations by the World Bank, which includes most of Latin America, account for two-thirds of all strokes. Globally, fewer than half of patients (median treatment level: 43.9%) with atrial fibrillation receive adequate anticoagulation to reduce stroke risk, which correlates with data from Latin America, where 46% of outpatients did not receive guideline-compliant anticoagulation, ranging from 41.8% in Brazil to 54.8% in Colombia. CONCLUSIONS: Atrial fibrillation-related stroke carries a heavy burden. Non-vitamin K antagonist oral anti-coagulants provide options for reducing the risk of atrial fibrillation-related stroke. However, cost-effectiveness comparisons with warfarin are warranted before observational health-economics study results can be applied clinically. Initiatives to remedy inequalities and improve access to care across Latin America should accompany risk factor modification and guideline-based prevention.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: Examinar os fatores de risco para acidente vascular cerebral (derrame), incluindo fibrilação atrial, manejo e prevenção, e desfechos do derrame na América Latina. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Revisão narrativa da literatura, realizada no Instituto do Coração Piedmont, Estados Unidos. MÉTODOS: Os termos "derrame" E "América Latina" E epidemiologia (entre janeiro de 2009 e março de 2015) foram buscados nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane. Estudos adicionais nas bases de SciELO, Organização Mundial da Saúde e Organização Pan-Americana de Saúde foram utilizados para discutir pontos específicos. RESULTADOS: Os países classificados como de baixa ou média renda pelo Banco Mundial, que incluem a maior parte da América Latina, representam dois terços de todos os derrames. Mundialmente, menos da metade dos pacientes (nível de tratamento mediano: 43,9%) com fibrilação atrial recebe anticoagulação adequada para reduzir o risco de derrame, o que correlaciona com os dados da América Latina, onde 46% dos pacientes ambulatoriais não receberam anticoagulação conforme as diretrizes, variando de 41,8% no Brasil a 54,8% na Colômbia. CONCLUSÕES: Derrames associados à fibrilação atrial impõem um ônus significativo. Anticoagulantes orais antagônicos sem vitamina K oferecem opções de redução do risco de derrames associados a fibrilação atrial. No entanto, comparações do custo-benefício com varfarina são justificáveis antes da aplicação clínica de resultados dos estudos observacionais relativos à economia da saúde. Iniciativas para solucionar diferenças e melhorar o acesso aos cuidados médicos na América Latina devem acompanhar a modificação dos fatores de risco e a prevenção baseada em orientações.

Em que os grandes "trial" modificaram o tratamento das arritmias ventriculares? / Impact of the large clinical trials on the management of ventricular arrhythmias

Durante a última década, o manuseio das arritmias ventriculares foi radicalmente modificado. Antiarrítmicos do grupo I (bloqueadores de canais de sódio) foram relacionados a aumento da mortalidade em pacientes pós-infarto do miocárdio. Já os antiarrítmicos do grupo III (prolongam a repolarizaçäo e a refratariedade) amiodarona e dl-sotalol (sotalol) mostraram-se mais eficazes do que as drogas do grupo I em pacientes com taquiarritmias ventriculares, e näo incrementaram a mortalidade. Consequentemente, amiodarona e sotalol tornaram-se as drogas mais utilizadas no controle das arritmias ventriculares e sua eficácia terapêutica pode ser aferida pelo Holter. Estudos avaliando a amiodarona e o sotalol na profilaxia primária (sem história de taquiarritmias ventriculares) da morte súbita em populaçöes de risco pós-infarto do miocárdio näo demonstraram melhora da sobrevida. O cardioversor-desfibrilador implantável foi o principal avanço no manuseio das taquiarritmias ventriculares. O cardioversor-desfibrilador implantável foi consideravelmente mais efetivo que a amiodarona na prevençäo da morte súbita e na reduçäo da mortalidade total em pacientes pós-infarto do miocárdio com arritmias ventriculares potencialmente fatais (fibrilaçäo ventricular e taquicardia ventricular com repercussäo hemodinâmica), sendo atualmente a terapia de escolha neses pacientes. Em estudo controverso, o uso do cardioversor-desfibrilador implantável na profilaxia primária da morte súbita em pacientes de risco pós-infarto do miocárdio resultou em melhora significativa da sobrevida. Estudos em andamento devem esclarecer o valor do emprego profilático do cardioversor-desfibrilador implantável nesses grupos de risco. Este artigo revisa os principais estudos em pacientes com arritmias ventriculares, avaliando: (a) drogas antiarrítmicas e (b) cardioversor-desfibrilador implantável comparado ao tratamento farmacológico.